Está em tramitação na Câmara dos Deputados o Projeto de Lei 5638/25, que estabelece a obrigatoriedade de planos de saúde cobrirem medicamentos e tratamentos para transtornos mentais graves e resistentes, ainda que não estejam incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) .

De autoria do deputado Marcos Tavares (PDT-RJ), a proposta determina que as operadoras não poderão negar a cobertura indicada pelo médico quando houver comprovação científica de eficácia, registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e inexistência de alternativa terapêutica eficaz disponível .

O parlamentar justifica a medida como forma de garantir o direito à vida e combater práticas abusivas de exclusão contratual. Ele cita dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) que apontam que cerca de 3,5 milhões de brasileiros com depressão não respondem adequadamente às terapias tradicionais .

“Tratar a depressão resistente não é luxo, é direito à vida e à dignidade. E negar cobertura é negar a esperança de quem luta diariamente para sobreviver à dor invisível”, declarou o deputado .

Tavares também menciona decisões judiciais recentes que obrigaram o custeio de medicamentos fora do rol da ANS, defendendo que a lista da agência deve servir como referência mínima, e não como limite para terapias essenciais .

Tratamentos contemplados

O projeto prevê a obrigatoriedade de cobertura para:

• Escetamina intranasal (Spravato) para tratamento de transtorno depressivo maior resistente;

• Terapias combinadas com psicofármacos inovadores e acompanhamento multiprofissional;

• Medicamentos de uso hospitalar ou ambulatorial prescritos por psiquiatra, em casos de risco à vida ou agravamento do quadro clínico .

A escolha por incluir a escetamina intranasal no texto não é casual. Em setembro de 2025, a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que um plano de saúde custeasse o tratamento com esse medicamento para um beneficiário com transtorno depressivo recorrente . O colegiado considerou abusiva a negativa de cobertura baseada na ausência do fármaco no rol da ANS, aplicando o entendimento de que esse rol tem caráter exemplificativo .

Prazos e penalidades

A proposta determina que qualquer negativa de cobertura deverá ser justificada por escrito pela operadora em até 72 horas . O descumprimento das regras poderá resultar em:

• Multa administrativa de até R$ 1 milhão por negativa indevida;

• Obrigação de custear integralmente o tratamento;

• Responsabilização por danos morais e materiais .

A proposta surge em um momento de maior rigor regulatório sobre as operadoras de saúde. Em dezembro de 2025, a ANS aprovou um novo modelo de fiscalização do setor, que prevê multas escalonadas para infrações como negativa de cobertura . Atualmente, uma negativa indevida gera multa-base de R$ 80 mil, mas a partir de maio de 2026 esse valor passará para R$ 108 mil, podendo chegar a R$ 216 mil em janeiro de 2028 .

Recentemente, a ANS aplicou sanções a grandes operadoras como Amil, Bradesco Saúde e SulAmérica por falhas no cumprimento de coberturas obrigatórias . As infrações envolvem, principalmente, a negativa ou imposição de barreiras para procedimentos que já constam no rol da agência .

Se aprovada, a nova regra valerá para todos os contratos de planos de saúde, antigos ou novos, individuais ou coletivos .

O projeto, que tramita em caráter conclusivo, será analisado pelas comissões de Saúde; de Defesa do Consumidor; e de Constituição e Justiça e de Cidadania da Câmara dos Deputados . Atualmente, a proposta aguarda designação de relator na Comissão de Saúde .

A proposta legislativa está alinhada com a jurisprudência que vem se consolidando nos tribunais brasileiros. No julgamento do TJ-SP mencionado, o desembargador Alexandre Lazzarini ressaltou que o contrato de plano de saúde deve observar a boa-fé objetiva e a função social, sendo abusiva a recusa de custear tratamento prescrito quando não há substituto terapêutico eficaz .

“A interpretação das normas legais e cláusulas pactuadas deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor. E, ainda, sob a ótica da própria função social do contrato e da razoabilidade, o tratamento não poderia ter sido negado ao apelado, sob pena de se inviabilizar o objeto do próprio ajuste contratual”, afirmou o magistrado .

Para o advogado Leo Rosenbaum, sócio do escritório Rosenbaum Advogados, “a decisão reforça a proteção ao consumidor e a jurisprudência consolidada, que reconhece o rol da ANS como meramente exemplificativo. Cabe à operadora garantir o acesso a terapias eficazes, e não criar entraves burocráticos que comprometam a saúde do paciente” .